Antikoagulantna terapija se koristi za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka kod bolesnika sa različitim srčanim i vaskularnim oboljenjima – kao što su veštački srčani zalisci, atrijalna fibrilacija, duboka venska tromboza ili plućna embolija. Ovoj grupi preparata pripadaju lekovi na bazi varfarina, kao što su Farin, Sintrom, Acenokumarol, Aldocumar, Martefarin i sl. Iako su izuzetno efikasni, oni zahtevaju pažljivo i individualno doziranje, jer i mala odstupanja mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija poput krvarenja ili ponovne tromboze.
Cilj varfarinske terapije je održavanje krvi u optimalnom balansu – dovoljno “razređene” da spreči stvaranje ugrušaka, ali ne previše, da ne izazove krvarenje. Taj balans se kontroliše pomoću laboratorijskog parametra zvanog INR (International Normalized Ratio), koji pokazuje koliko je krv sporija u zgrušavanju u odnosu na normalu. Kod zdravih osoba INR iznosi oko 1, dok se kod pacijenata koji uzimaju varfarin obično održava u rasponu između 2,0 i 3,0 u zavisnosti od dijagnoze. Kod onih sa mehaničkim srčanim zaliscima ciljna vrednost može biti i nešto viša – od 2,5 – 3,5, i dok se ne postigne vrednost INR-a preko 2,0 ovi bolesnici moraju biti pokriveni inekcijama niskomolekularnog heparina (Clexane, Fraxiparin) koji se potom ukidaju.
Ukoliko je bolesniku uradjena rekonstrukcija mitralnog zalistka ovi lekovi se koriste samo prva tri meseca nakon operacije pod uslovom da nema drugih razloga za njihovu upotrebu. Kod ovih bolesnika nema potrebe za inekcijama niskomolekularnog heparina (Clexane, Fraxiparin) dok se čeka postizanje optimalnog INR-a ukoliko ne postoje drugi razlozi za to.
DOZIRANJE ANTIKOAGULANTNE TERAPIJE
Doziranje antikoalgulantnih lekova je uvek individualno i ne postoji univerzalna doza koja odgovara svima. Početna terapija obično počinje manjim dozama (npr. 2–5 mg dnevno), a zatim se doza postepeno prilagođava prema vrednostima INR-a.
- Ako je INR niži od ciljne vrednosti, znači da krv nije dovoljno “razređena” i postoji rizik od tromboze — tada se doza varfarina obično povećava.
- Ako je INR iznad ciljne vrednosti, krv je previše “razređena” i postoji rizik od krvarenja — tada se doza smanjuje ili se terapija privremeno prekida.
Važna napomena !!! Imajte u vidu da ovi lekovi svoj efekat na vrednosti INR-a pokazuju tek za 2 – 3, dana pa nemojte čekivati da će smanjene ili povećane doze dati efekat sutradan. Zbog ovog se doze postepeno menjaju uglavnom za po jednu četvrtinu tablete (1,25 mg).
Kontrola INR-a je najvažniji deo lečenja. Na početku terapije merenje se radi svakih nekoliko dana, a kasnije, kada se postigne stabilnost, na 3–4 nedelje. Svaka promena doze, ishrane ili novog leka zahteva dodatnu kontrolu. Napominjem da lekovi kao što su Farin I Sintrom, imaju isti mehanizam deistva ali su napravljeni od različitih supstanci pa prelazak sa jednog na drugi može biti vezan sa osilacojama vrednosti INR-a ,te ga treba češće kontrolisati.
Hrana i drugi lekovi mogu značajno uticati na dejstvo varfarina. Namirnice bogate vitaminom K (npr. spanać, kelj, brokoli, kupus) smanjuju efekat varfarina, dok alkohol i pojedini antibiotici mogu pojačati njegovo delovanje i povećati rizik od krvarenja. Zbog toga se preporučuje da bolesnici održavaju stabilan unos hrane koja sadrži vitamin K i da lekaru uvek prijave svaku promenu u ishrani ili terapiji. Takođe, veoma je važno da se antikoalgulatni lekovi uzimaju svaki dan u isto vreme, najbolje uveče, kako bi se lakše pratili rezultati i pravovremeno korigovala doza. Tablete se ne smeju preskakati niti duplirati ako je doza propuštena bez konsultacije sa lekarom.
Pacijenti treba da paze na znake mogućeg krvarenja – kao što su modrice bez razloga, krvarenje desni, krv u urinu ili stolici, ili produženo krvarenje iz manjih rana. U takvim slučajevima treba odmah kontaktirati lekara.
Pravilno doziranje varfarina zahteva strpljenje, redovnost i saradnju između pacijenta i lekara. Kada se pravilno koristi i pažljivo kontroliše, varfarin ostaje jedan od najsigurnijih i najefikasnijih lekova u prevenciji tromboze i moždanog udara.
Evo konkretnog primera pravilne doze varfarina kod pacijenata sa mehaničkim srčanim zalistkom:
Klinički primer
Pacijent: muški, 62 godinaDijagnoza: stanje nakon mehaničke implantacije aortne valvuleTarget INR: 2.5–3.5Lek: Farin 5 mg tablete
Početak terapije u bolnici
Prvih dana nakon operacije, pacijent se nalazi u bolnici. Terapija varfarinom se uvodi postepeno uz istovremenu primenu niskomolekularnog heparina dok se ne postigne terapijski INR.
- 1. Postop dan: 5 mg varfarina u večernjim satima
- 2. Postop dan: 5 mg
- 3. Postop dan: INR = 1,8 → doza povećana na 7,5 mg
- 4. Postop dan: INR = 2,5 → doza smanjena na 5 mg
- 5. Postop dan: INR = 3,0 → terapijska vrednost postignuta
Fraxiparin/Clexane se ukida kada se INR stabilizuje iznad 2,0 u dva uzastopna merenja.
Održavanje terapije kod kuće
Nakon otpusta, pacijent dobija sledeći plan:
- Ponedeljak – petak: 5 mg dnevno
- Subota: 7,5 mg
- Nedelja: 5 mg
Ukupna nedeljna doza iznosi 37,5 mg, što odgovara proseku od 5,4 mg dnevno. Kontrola INR-a se radi svake 2–3 nedelje.
Primer promene doze
Na redovnoj kontroli posle tri nedelje, INR = 2,1 (blago ispod ciljne vrednosti). Lekar savetuje povećanje ukupne nedeljne doze za oko 10%:
- Ponedeljak – petak: 5 mg
- Subota: 7,5 mg
- Nedelja: 7,5 mg
Sledeća kontrola INR-a za 10 dana. Na narednoj proveri INR = 3,0, što je u ciljnom rasponu. Terapija se nastavlja u istom režimu.
Napomena o interakcijama
Pacijentu je objašnjeno da:
- Održavajte stalan unos hrane bogate vitaminom K (npr. Ne bi trebalo naglo povećati količinu zelenog povrća).
- Izbegava alkohol i nesteroidne antiinflamatorne lekove (ibuprofen, diklofenak).
- Uvek prijavi svakom lekaru da uzima varfarin pre propisivanja novih lekova.
Praćenje i oprez
Pacijent je edukovan da obrati pažnju na znake krvarenja: tamna stolica, krv u urinu, krvarenje iz nosa ili desni, neobjašnjive modrice. Ako se javi bilo koji od ovih simptoma, treba odmah da se javi lekaru.